第5回JACI/GSCシンポジウム　参加登録2016（ポスター発表登録含む）
ポスター発表を希望される方は、2016年3月7日（月）までにお申し込み下さい。
ポスター発表の登録を行った後、発表要旨を「ポスター要旨作成要領」に従って作成し、2016年4月6日（水）までにE-mailにてご提出ください。
企業・団体紹介ブースにお申し込みの方も下記フォームにて参加登録をお願いします。さらに、2016年3月25日（金）までに「企業・団体紹介出展申込書」をE-mailにてお送りください。

【お申込者】
お名前　必須 姓　名
フリガナ（全角カナ）　必須 姓（フリガナ）　名（フリガナ）
所属　団体　必須
所属　団体（フリガナ）　必須
法人の種類（カブシキカイシャ、コウエキシャダンホウジン等）は記載しないで下さい
部署（学生の方は専攻名まで）
必須
例）〇〇部、〇〇研究所、〇〇学部××学科、〇〇研究科××専攻等
指導教員名　学生の方のみ必須
職名（学生の方は登録時の学年）
必須
例）研究員、助教、B3、B4、M1、M2、D1、D2、D3等
 
【所属団体の連絡先】  
郵便番号　必須
都道府県　必須
住所　必須
電話　必須 (01-234-5678)
ＦＡＸ (01-234-5678)
Ｅ−ｍａｉｌ　必須
Ｅ−ｍａｉｌ（確認）　必須
【ポスター発表】
以下ポスター発表は締め切りました
する しない
題名　ポスター発表者必須
カテゴリー1：社会的貢献視点 下記の中から一つ選択して下さい。
ポスター発表者必須
A.資源 B.エネルギー C.環境
D.生活 E.共通基盤  
カテゴリー2：要素技術視点 下記の中から一つ選択して下さい。
ポスター発表者必須
(合成手法)    
1.グリーン合成（有機） 2.グリーン合成（無機） 3.グリーン触媒
4.C1ケミストリー 5.光触媒 6.電気化学
(プロセス)    
7.グリーン溶媒 8.グリーンプロセス 9.超臨界
10.分離    
(材料)    
11.グリーン材料(有機) 12.グリーン材料(無機) 13.バイオマス
14.ナノマテリアル 15.生分解性材料  
(製品)    
16.グリーン製品 17.蓄電池 18.燃料電池
19.太陽電池 20.医薬・農薬 21.生物模倣
(エネルギー、資源環境)    
22.エネルギー 23.資源＆代替 24.リサイクル
25.環境浄化・修復 26.感染予防・除菌  
(システム)    
27.システム    
(普及啓発)    
28.教育 29.LCA 30.分析・評価
(その他)    
31.その他    
ポスター賞エントリー
ポスター発表者必須		 2016年4月1日時点で35歳以下の方がエントリーできます。
エントリーします エントリーしません
生年月日
ポスター賞にエントリーの方は必須		 西暦年月日
【参加費】　必須 以下からご選択願います。
シンポジウム参加費　必須
 JACI会員（3000円）
後援団体等(8. 後援参照)会員（3000円）
一般（5000円）
大学・官公庁（3000円）
学生（1000円）
シンポジウム参加費　請求書 必要（必要な方はチェックしてください）
請求書の発行は、5/20(金)ご登録分までとさせて頂きます。予め、ご了承ください。
レセプション参加費　必須 JACI会員（4000円）
後援団体等(8. 後援参照)会員（4000円）
一般（4000円）
大学・官公庁（4000円）
学生（1000円）
参加しない
レセプション参加費　請求書 必要（必要な方はチェックしてください）
請求書の発行は、5/20(金)ご登録分までとさせて頂きます。予め、ご了承ください。
領収書宛名　必須
【参加費送金方法】  
  銀行振込（三菱東京UFJ銀行　本店　口座番号：普通7639186）
名義：社）新化学技術推進協会　ｼｬ)ｼﾝｶｶﾞｸｷﾞｼﾞｭﾂｽｲｼﾝｷｮｳｶｲ
振込人氏名として参加者名を記入して下さい。
2016年5月27日（金）までのお支払い完了をお願いいたします。
シンポジウムとレセプションの領収書は別々に発行し、会場にてお渡しいたします。
【備考】 ご質問等あれば、ご記入下さい。また、ＪＡＣＩ会員以外で、後援および公告協力団体に御所属の方は、その団体名をご記入ください。